＊こちらをプリントアウトしてお使いください。
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申込日： 年 月 日
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のびーの宮崎 会員変更届け
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| 【A】以下について変更します（番号に○をお書きください。） 1. 氏名 2. 住所 3. 所属 4. 役職 5. 会員種別 6. E-Mail 7. 支払い方法（下記【D】にご記入ください） ▼会員専用サイトの利用を希望される方はこちらをチェックしてください。 □のびーの宮崎会員専用サイトの規約を承諾して入会を申込みます。 （必ずお読みください：サイト規約事項） ※希望するハンドル名をお書きください。 第1希望 第2希望 |
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| 【B】変更内容 旧： 新： |
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| 【C】ご記入者 フリガナ ●氏名 ●連絡先選択（当事務局より連絡が必要な場合があります。） □電話 □FAX □E-mail
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| 【Ｄ】会費お支払い方法の変更についていずれかひとつお選び下さい。 （変更後の項目をご記入ください） □現金持参 □郵便振替 □銀行振込 |
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| 【E】のびーの宮崎に望むことなどメッセージをどうぞ |
